作者：Nezar Watted 和 Josip S. Bill, 德国
图1.（上左）
图解常规翻瓣手术之后的创口愈合机制。相邻上皮根向的快速增殖及其在根表面的大量聚集阻碍了牙周组织的再生。
图2. （上右）.
引导组织再生（GTR）的原理。使用骨膜（7）能够隔离牙龈上皮组织（5）与牙骨质和牙槽骨（4），形成一个空间（6），使得韧带齿细胞（3）和牙槽骨（4）能够聚集到牙周患处。（图内编号表示如下- 1：牙本质，2：牙骨质釉质结合处，3：韧带齿，4：牙槽骨，5：牙龈和牙龈上皮组织，6：空隙，7：起隔离作用的骨膜）
_导论
近来有一个不断发展的趋势不可被忽视：有许多曾接受过正畸治疗的成年病人对美观上的缺陷要求矫正，而且这些人的数量在不断增加。因为口腔和牙齿在人类的面部吸引力方面有着重要作用，而牙齿往往被视为个人身份的突出特征，所以对于正畸来给牙齿缺陷进行矫正应予以合理的重视。
成人的口腔治疗使正畸医生面临跨界问题，比如正畸所矫正的牙齿向着颌部有牙周损坏的区域移动。新的牙周治疗技术 – 如引导组织再生和引导骨再生 – 要得到高成功率就须解决如下问题：如何在牙周治疗与正畸治疗的结合中合理使用这些新技术。
边缘性牙周炎常常导致对牙齿起支撑作用组织的损伤，尤其是牙槽骨和相连组织固位。常规牙周治疗（比如洁治加根面平整）的目的，是阻止牙周固位的损失和牙槽骨的损伤，进而保住牙齿和其功能，但这些治疗无法用组织再生的方法对已经发生的损伤进行再生修复。
对于常规的翻瓣治疗后牙周创口的愈合机制进行研究发现， 相邻上皮的快速根尖增殖实质性地阻止了新的固位或再生（图1）。而牙周组织的再生明显地只能基于牙槽骨细胞和韧带齿细胞。这一发现促使Nyman等人使用物理性的屏蔽手段（即用骨膜）来隔离牙周损伤部位，将牙肉组织、受损的牙本质和骨组织与牙龈上皮组织隔离开。有两类骨膜可供选用：可吸收的（如Hypro Sorb F赫普索®F系列和Hypro Sorb M赫普索®M系列的双面胶原骨膜）和不可吸收的（如Gore-Tex骨膜）。如果选用不可吸收的骨膜，则需要再做一次手术将骨膜取出。骨膜的作用是旨在建立一个基础，让牙骨质、骨、和相连组织固位在牙周韧带细胞的影响下得以再生。这一过程被称为引导组织再生（GTR）。
许多病理研究（如Gottlow, Becker, Zappa 和Cortellini 等人所做的）显示，采用GTR能够让牙周组织完全恢复，也就是让受损的牙周组织完全得到足质足量的恢复，而这是常规牙周治疗无法达到的。
_GTR与骨再生（植骨和/或骨移植）的结合运用
牙周组织的再生可以通过骨移植的协助作用来完成。即从口内或口外取得自体骨。髂嵴是口外取骨较好的地方。所取的骨如海绵般多孔加上骨髓，有着优秀的骨生长潜力。颌部无牙的部分、愈合的拔牙槽、或下颚区域都是口内可取骨的部位。植骨可采用不同的材料（如冷冻的、冻干的和去矿物冻干的）。Dexabone骨粉有着良好的生物兼容性，可作为骨替代品做植骨。这些制备处理既可以对牙周病患的治疗、也可以对口腔种植产生良好的效果。
许多专家已经撰文报告采用植骨对牙周病患或牙槽做骨增量后取得了牙周组织再生的成功。
对骨损失的填充和固位的获得得到了病理上的确认。在其它的病理研究中发现，在新生成的牙槽骨和牙根面之间有一条长长的连接上皮组织。Mellonig总结说用骨移植的方法来治疗牙周病患代表了许多种治疗方法的其中一种，只要采取正确的植骨方法，疗效往往很成功。
将引导组织再生与骨增量相结合是一个非常好的方法。尤其是当骨损失比较严重或者损伤的情形糟糕而不能在骨膜下形成空隙时，这个办法特别有效。
颌裂的重建（次生骨整形术），在做正畸将牙齿迁移至之前裂开的部位之前先做骨移植，就可以取得非常成功的效果。
如果在做正畸之前周边的炎症已经清除，那么将正畸的牙齿迁移到有骨损失的区域也不会伴随着相连组织固位的损失。换句话说，这样的病人做正畸或者牙齿迁移可以获得成功。当然，其前提是所有带炎症的牙周病变都须消除且牙根面清洁。在恒河猴身上所做的动物实验，Polson等人总结说，将正畸牙齿迁移到有牙周病变的区域，对于相连组织固位水平不会引起压力或绷紧情况的恶化。在实验性的动物研究中，将正畸牙齿迁移到有牙周病变的区域，Geraci等人发现，在曾经有炎症病变的牙根面上新的相连组织固位可以形成。这些作者们意识到需要对动物实验所得到的发现进行诠释。而相应的在人体上的研究却仍然不足。
对牙周损害做再生治疗之后再进行正畸治疗，牙周组织和牙槽骨组织对正畸强度的反映等情况，之前曾有许多临床案例展示过。虽然临床经验有推测认为在牙周再生治疗过程之后进行正畸可能会对新固位的形成产生更好的效果，但很少有试验来确证这一推测。
_案例报告
一位38岁的女性患者前来寻求正畸治疗。口内照片显示在左右侧为I级咬合。从上看双侧都有位置不正并挤向前牙。据患者说下颌前牙任何一颗都从未拔除，并确认为有前牙发育不好（图3a至图3g）。
图3a_ 牙位不正有损患者开口微笑时的形象。
图3b 至图3d_ 牙周治疗与正畸治疗之前的情况：下颌切牙的发育不好导致前磨牙I级咬合。
图3e 至图3g_ 从上观测两颌：上下颌前牙都存在牙位不正和拥挤，牙位41发育不好，上颌前牙彼此干扰。
图3h_ 牙位26有非常明显的向中线探出深度，该区域牙龈明显有炎症。
在做检查并记录牙周状况时，发现牙位26有12毫米袋深，朝向中线、颊侧和颚侧（见图3h）。其伴有I度的松动并与邻牙无接触。牙龈显得不健康（红色且有水肿）。
这个发现经X光片证实为大量的骨损失，这只从中线方向可见，代表该区域有牙周炎（见图4）。
图4_ X光片显示牙位25和26之间有骨损失。
接着做了如下的治疗计划：
1. 常规的牙周治疗
2. 用引导组织再生或引导骨再生做牙周手术治疗
3. 用多个正畸带环做正畸治疗
4. 恢复治疗
5. 保持阶段
在一番劝说和详细的口腔清洁指引之后，第一阶段的治疗开始了。在牙根平整阶段，开出了漱口和抗菌的处方。
第一阶段治疗之后，感谢患者的出色配合，乳头出血指数（papillae bleeding index, PBI）和邻近菌斑指数（approximal plaque index, API）都降低至几乎为零。几周后做牙周治疗手术。
在手术过程中，一大块骨损失被发现且影响着整个磨牙牙根长度（图5a 和图5b）。接着进行牙根平整和清除感染的软组织。将感染的软硬组织完全清除是获得引导组织/骨再生成功最基本的要求。为协助这一过程，使用超声做龈下刮治。
图5a和图5b_ 手术可见牙位26在颊侧和颚侧均有骨损失。
引导组织再生（GTR）与植骨结合进行来使牙周缺损部位得以再生。采用了去矿物的冻干的骨粉产品（颗粒大小1.0-2.0毫米，Dexabon）（见图6a）。再使用可吸收的骨膜作为病变的填骨区与牙龈上皮之间的隔离（赫普索®F系列，可吸收的、双面胶原骨膜）（见图6b）。
图6a和图6b_ 肉芽组织被清除，借用骨粉和骨膜做治疗。
手术后的5个月对牙周状况做了仔细的临床检查。在手术前的最深的位置检查到有固位增进，且牙槽骨自颊向舌方向和垂直方向都出现了再生。
这些良好的结果是正畸治疗的前提，正畸的目的是解决前牙拥挤凸出的问题。下颌前牙的稀疏并不准备做替代性修复，而是准备将缝隙调整分配到整个前牙区域，以方便用复合树脂做补牙。
两侧都用正畸带环片固定。上切牙做牙釉质修整使其形状和谐、避免过于凸出（图7）。正畸治疗较为缓慢，佩戴的正畸环片矫正力度偏低。此外，安排患者每月复诊一次。
图7_ 牙釉质修整：给上前牙戴正畸环片。
正畸治疗结束时，下前牙的补牙和两侧上犬牙的矫正都已完成（图8a 至图8c）。在上下前牙都戴了正畸保持器。临床图片显示出前牙区域不再有缝隙（图9a 至图9g）。图10显示出在植骨区牙位26迁移后的骨质状况。
图8a至图8c_ 下前牙通过采用复合树脂补牙已消除过大的牙缝
图9a至图9f_ 完成全部治疗（正畸，牙周，修复和保持）之后的情形。
图10. 正畸治疗后的情形。骨增量是在牙周治疗的阶段做的，然后再实施正畸治疗。
_探讨
虽然正畸牙迁移到有严重牙槽骨吸收的区域 – 即使没有炎症 – 并不一定伴随着固位损失，但会发生牙支撑的降低和越来越大的牙松动。如果患者的牙周病变带有炎症， 而正畸之前不对牙周病做治疗的话，将会导致更严重的牙周损伤并最终引起牙齿脱落。
在正畸治疗过程中做好专业的牙齿清洁和菌斑控制是保证牙周组织避免发炎的必要手段。当对偏长的上颌切牙必须做出大的调整时这一点尤其重要，因为正畸的矫正可能导致之前的龈上菌斑变为龈下菌斑。
常规的或者说非再生性的牙周治疗的结果是形成一个长的邻接上皮组织。用这样的方法来减少袋深并建立健康的牙周环境往往会导致正畸牙齿迁移之前严重的牙龈萎缩，而这会导致引导组织再生（GTR）变得在技术上更难以操作。
本文评估了在采用引导组织再生（GTR）和骨增量手段进行牙周治疗之后再进行正畸治疗的可行性。
在本文所陈述的案例中，临床显示术前最大探查深度的区域都取得了牙周固位的改善。X光片显示，得益于引导组织再生（GTR）过程在损伤区域出现了骨增殖，而这使得牙齿迁移至再生组织区域成为可能。如果不是采用了牙周与正畸的结合治疗和由此形成的恒久稳定状态，该患者的第26牙位很可能会面临过早脱落的问题。
因此可以得出结论，再生性的牙周治疗安排在正畸治疗之前 – 如本文案例所展示的 – 增进了骨和牙周的再生。牙齿的长期预后得到了改善。
因此，采用良好预测的治疗方案可以为患者提供先进的牙周病患治疗。更多的临床和病理研究可以为这种牙周与正畸治疗相结合的方法取得基于生物理论上更好的理解与诠释。
作者信息：
Nezar Watted 博士，教授
是德国乌兹堡大学的教授，并在德国乌兹堡开立私人诊所。
地址：
德国乌兹堡
巴特梅根特海姆
沃夫冈大道12号，
97980
邮箱：nezar.watted@gmx.net
译者注：
文章译者美容齿科杂志2008_3正畸专篇，第10页至第15页。
